Расследование инцидента на ОПО: как найти системную причину
Чем инцидент отличается от аварии, какие доказательства собрать и почему расследование не должно завершаться формулировкой «ошибка персонала».
Инцидент — отказ или повреждение технического устройства либо отклонение от установленного режима, которое не достигло последствий аварии. Его расследование дает возможность устранить причину до более тяжелого события.
Первые действия
Обеспечивают безопасность, фиксируют положение оборудования, параметры процесса и действия защит. Сохраняют журналы, тренды автоматизированной системы, фото, видеозаписи и поврежденные элементы. Восстановление работы не должно уничтожить доказательства.
Почему «виноват оператор» недостаточно
Действие человека обычно связано с условиями: неясной инструкцией, неудобным интерфейсом, недостатком обучения, конфликтом производственного плана и безопасности или отказом технического барьера. Расследование должно дойти до управляемой системной причины.
Корректирующие меры
- устранить непосредственный дефект;
- проверить аналогичное оборудование;
- изменить технологию или защиту;
- актуализировать инструкции и обучение;
- назначить срок и владельца каждой меры;
- проверить эффективность после выполнения.
Использование результатов
Выводы включают в производственный контроль, аудит СУПБ и оценку риска. Обезличенный разбор с персоналом помогает распространить уроки на другие участки без сокрытия проблемы.
