Учёт микротравм и «почти происшествий»: зачем СУПБ данные о событиях без последствий

Тяжёлая авария почти никогда не случается «внезапно»: ей предшествуют десятки мелких событий с той же комбинацией причин — неисправный инструмент, нарушенный порядок работ, спешка. Разница только в везении. Предприятия, которые научились собирать и разбирать данные о микротравмах и потенциально опасных ситуациях, получают систему раннего предупреждения задолго до того, как риск реализуется в несчастный случай.

Что считать микрособытием

• микротравмы — порезы, ушибы, ожоги без потери трудоспособности;
• потенциально опасные события (near miss) — ситуации, где до травмы или аварии не хватило шага: сорвавшийся груз упал рядом, человек поскользнулся, но удержался;
• опасные условия и действия — то, что пока не привело даже к «почти происшествию».

Как это делают лидеры

В производственной системе СИБУРа расследованию подлежат даже незначительные события: по каждому порезу или ожогу составляется список корректирующих действий. Группа НЛМК в конце 2019 года запустила программу по предотвращению сокрытия происшествий — и честно объяснила последовавший рост зарегистрированного травматизма улучшением учёта, а не ухудшением условий. Обе практики опираются на один принцип: ценность данных выше красоты статистики.

«Северсталь» дала персоналу инструмент ежесменной фиксации нарушений — электронные чек-листы с QR-кодами, и после запуска программы потенциально смертельные риски стали выявляться почти в два раза чаще. Рост числа сообщений здесь — целевой показатель, а не тревожный сигнал.

Почему канал сообщений умирает

Главный убийца учёта микрособытий — наказание за сообщение. Если после каждой зарегистрированной микротравмы участок лишают премии, через квартал микротравм «не будет». Второй фактор — молчание в ответ: человек сообщил об опасности, и ничего не изменилось. Третий — сложность: бумажная форма в кабинете начальника проиграет любому мессенджеру.