Учёт и расследование инцидентов в СУПБ: что и как проверяет аудитор

Отношение предприятия к инцидентам — точный индикатор зрелости системы управления промышленной безопасностью. Организация, которая фиксирует, расследует и анализирует каждое событие, управляет риском на опережение; организация, которая инциденты «не замечает», узнаёт о своих проблемах из материалов расследования аварии. Аудит СУПБ проверяет этот блок обязательно и глубоко.

Логика проста: крупным авариям почти всегда предшествуют многочисленные малые события — отказы, отклонения, срабатывания защит, ситуации «чудом обошлось». Каждое из них — бесплатный урок: система показала слабое место, не взяв платы человеческими жизнями и разрушениями. Предприятие, которое собирает и разбирает эти уроки, устраняет причины будущей аварии по частям и заранее. Предприятие, которое их игнорирует, получает те же уроки повторно — с нарастающей ценой. Поэтому зрелость работы с инцидентами — один из самых надёжных предикторов реальной безопасности объекта, и аудиторы читают её как открытую книгу.

Обязанности по учёту

Федеральный закон № 116-ФЗ относит к инцидентам отказы и повреждения технических устройств, отклонения от режимов, не переросшие в аварию, и обязывает эксплуатирующие организации вести их учёт и анализировать причины. Порядок расследования устанавливается внутренним документом; сведения об инцидентах включаются в отчётность и рассматриваются при анализе системы руководством.

Что запрашивает аудиторская группа

• положение о порядке учёта и расследования инцидентов;
• журнал учёта инцидентов за проверяемый период;
• материалы расследований: акты, установленные причины, мероприятия;
• подтверждения выполнения корректирующих действий;
• статистику и анализ тенденций, доведение уроков до персонала.

Проверка полноты учёта

Первый вопрос аудита — все ли события попадают в журнал. Методы проверки: сопоставление журнала инцидентов с записями ремонтных служб, диспетчерскими сводками, заявками на внеплановые работы, данными систем автоматизации. Пустой журнал при интенсивных внеплановых ремонтах — классическое свидетельство сокрытия. Причина обычно не злой умысел, а страх наказания: если каждый инцидент оборачивается «поиском виновного», персонал перестаёт сообщать о событиях.

Полноте учёта помогает ясная классификация: внутренний документ должен однозначно определять, какие события относятся к инцидентам, какие — к учитываемым отклонениям, и приводить примеры для типового оборудования предприятия. Пока критерии размыты, каждая смена решает сама, «считается» ли событие, — и решает предсказуемо. Простое правило снимает большинство споров: сомневаешься — регистрируй; классификацию можно уточнить при разборе, а незарегистрированное событие исчезает безвозвратно.

Раз в год сверяйте классификацию с практикой: если какая-то категория событий ни разу не регистрировалась, либо таких событий действительно нет, либо критерии сформулированы так, что персонал их не применяет, — второе встречается чаще.

Качество расследования

Аудитор оценивает глубину анализа причин. Формула «человеческий фактор — внеплановый инструктаж» без разбора того, почему ошибка стала возможной, — признак формального расследования. Содержательное расследование доходит до системных причин: недостатки обслуживания и планирования, дефицит ресурсов, слабые процедуры, и назначает мероприятия, устраняющие условия повторения. Индикатор для проверки — повторяемость: если однотипные инциденты происходят из года в год, корректирующие действия не работают.