Расследование происшествий: как перейти от поиска виновных к корневым причинам
«Культура обвинения» — одна из трёх главных проблем безопасности российских предприятий. Как выстроить расследование, которое предотвращает повторения.
Исследование культуры безопасности ДРТ назвало «культуру обвинения» одной из трёх системных проблем российских предприятий: после происшествия акцент смещается на поиск и наказание виновных, а корневые причины остаются без внимания. Результат предсказуем — события повторяются с другими фамилиями в актах. Расследование, встроенное в СУПБ как процесс обучения организации, работает иначе.
Почему «наказали — закрыли» не работает
Наказание отвечает на вопрос «кто нарушил», но не на вопрос «почему нарушение стало возможным и почему оно привело к событию». Если оператор пропустил операцию из-за неудобного регламента, усталости после двойной смены или привычной практики «все так делают», выговор конкретному человеку не устранит ни одну из этих причин. Хуже того: страх наказания закрывает канал информации — люди перестают сообщать о событиях, и система теряет данные для предупреждения аварий.
Как копать до корневых причин
- Зафиксируйте факты до интерпретаций: хронология, состояние оборудования, документы, объяснения участников — без оценок.
- Стройте цепочку событий: что произошло непосредственно, какие действия и условия этому способствовали.
- Задавайте «почему» до системного уровня: метод «пяти почему» или дерево причин доводят анализ от «работник не надел привязь» до «привязи хранятся в другом корпусе, а график не оставляет времени на их получение».
- Проверяйте барьеры: какие защиты должны были остановить развитие события и почему каждая из них не сработала.
- Формулируйте меры по уровням: техника, процедуры, обучение, организация — меры только из серии «провести внеплановый инструктаж» означают, что до причин не докопались.
Расследуйте и малое: опыт СИБУРа
В производственной системе СИБУРа расследованию подлежат даже микротравмы — порезы и ожоги, по каждому случаю составляется список корректирующих действий. Логика: за незначительным событием стоит та же комбинация опасных условий и действий, которая при другом стечении обстоятельств заканчивается тяжёлым несчастным случаем. Разбор мелких событий — это дешёвая возможность устранить причины крупных.
