Расследование инцидента при взрывных работах: какие данные сохранить и как найти причину
Как после инцидента на взрывных работах сохранить обстановку, собрать проектные и фактические данные, опросить участников, отделить непосредственную причину от системной и проверить, что корректирующие меры действительно работают.
После неудачного взрыва, разлёта выше расчётного или срабатывания не того заряда первое желание руководителя — быстро найти виноватого и вернуть блок в работу. Именно в эти часы теряются данные, из которых потом складывается причина: сеть разобрана, техника проехала по блоку, смена ушла, а журналы не сверены между собой.
Инцидент нельзя разбирать только по конечному повреждению. Результат формируется цепочкой решений: исходными данными проекта, бурением, состоянием взрывчатых материалов (ВМ), заряжанием, монтажом сети, охраной зоны и действиями после взрыва. Потеря любого звена превращает расследование в предположение. Ниже — порядок, при котором причину удаётся найти, а меры не остаются записью в приказе.
Безопасность и сохранение обстановки
Сначала устраняют угрозу людям: выводят персонал, ограждают участок и исключают вероятность необнаруженных отказавших зарядов. Только после этого сохраняют обстановку — настолько, насколько это совместимо с безопасностью. Любое действие на блоке до фиксации способно уничтожить ключевые признаки.
- Не перемещайте элементы сети. Положение проводов, ударно-волновых трубок и соединений показывает, где разорвалась цепь.
- Не убирайте блок и не пускайте технику до фотофиксации и схемы, привязанной к осям или координатам.
- Не отпускайте смену без письменных объяснений. Через сутки память участников уже подстраивается под общую версию.
- Опечатайте документы и носители: журналы, записи переговоров, видео с камер и данные средств мониторинга.
Классификацию события и обязанность уведомить надзорный орган определяют по закону о промышленной безопасности и внутренним документам организации, поэтому решение, считать ли случай инцидентом или аварией, принимает ответственное лицо, а не бригадир на месте. Основы описаны в Федеральном законе № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов».
Какие сведения собрать
Расследование держится на сопоставлении проектного замысла с тем, что произошло на самом деле. Поэтому собирают две группы данных: что планировалось и что фактически сделано.
| Группа данных | Что включить | Что сверяют |
|---|---|---|
| Проектные | Утверждённый проект, рабочий паспорт, зафиксированные изменения схемы | Соответствие расчётных параметров фактическим |
| Подготовка блока | Буровая ведомость, фактические диаметры, глубины и отклонения скважин | Сетку скважин, наличие воды и пустот |
| Взрывчатые материалы | Партии ВМ и средств инициирования, выдача, возврат, остатки | Расход по документам и фактическое заряжание |
| Монтаж и инициирование | Схема монтажа, результаты проверок сети, время подачи сигналов | Порядок и время операций по схеме |
| Охрана и среда | Журналы постов, переговоры диспетчера, фото и видео, погода, мониторинг | Полноту вывода людей и условия на момент взрыва |
Если какого-то документа нет, это тоже результат: отсутствие записи о проверке сети или об изменении схемы указывает на слабое место в управлении работами.
Интервью с участниками
Объяснения получают отдельно, пока детали свежи: у взрывника, бурильщика, машиниста заряжающей машины, постовых и диспетчера. Разговор строят по последовательности действий, а не вокруг поиска виновного. Хороший вопрос звучит так: «Что вы видели в этот момент и почему решили действовать именно так?»
Важно установить, какую информацию имел работник, какие ограничения действовали и почему фактическое решение казалось ему допустимым. Если человек объясняет, что иначе не успевал по графику, причина лежит в организации работ, а не в его невнимательности. Объяснения сверяют между собой и с документами; расхождения не прячут, а разбирают.
Причины разных уровней
Событие почти всегда имеет несколько причин. Их удобно разделить на три уровня и для каждого искать собственную меру.
- Непосредственная причина. Что физически произошло: повреждена линия инициирования, не сработал замедлитель, сместился заряд.
- Условия, которые это допустили. Отсутствие защищённого маршрута техники, неучтённая вода в скважинах, плохая видимость, спешка при засыпке.
- Системная причина. Нет контрольной точки перед засыпкой, не определён порядок изменения схемы, не назначен ответственный за проверку сети, обучение не охватывает подрядную бригаду.
Пример: сеть оборвана гусеницей погрузчика. Непосредственная причина — наезд техники; условие — не был закрыт проезд через блок; системная — в организации нет правила, кто и как согласует движение техники после монтажа. Корректирующая мера должна воздействовать на механизм возникновения события, а не ограничиваться внеплановым инструктажем. Инструктаж без изменения процесса через месяц забывается, а ловушка остаётся.
Как сформулировать корректирующие меры
Мера работает, если у неё есть исполнитель, срок и способ проверки. Сравните слабую и сильную формулировки.
| Причина | Слабая мера | Сильная мера | Как проверить |
|---|---|---|---|
| Повреждение сети техникой | Провести инструктаж | Выделить защищённый маршрут, поставить пост на въезде, ввести подпись о закрытии блока | Контрольное наблюдение на следующем взрыве |
| Ошибка при изменении схемы | Напомнить об ответственности | Ввести обязательное согласование изменений с записью в паспорте | Выборочная проверка паспортов |
| Неполная проверка сети | Усилить контроль | Добавить контрольную точку перед засыпкой и перед подачей сигнала | Анализ записей по трём-четырём взрывам |
| Слабый учёт ВМ | Предупредить кладовщика | Сверять выдачу, расход и возврат по каждой смене | Сверка остатков по журналам |
Проверка мер и использование результатов
После изменения документации, оборудования или организации проводят контрольное наблюдение за реальной работой. Если мера существует только в приказе, риск остаётся. Разумно назначить дату, когда ответственный докладывает, что именно изменилось на площадке и что показала проверка.
Результаты расследования используют для пересмотра аналогичных процессов на других участках, где событие ещё не произошло. Обезличенный разбор можно использовать в обучении: Ростехнадзор публикует сведения об авариях и несчастных случаях, по которым завершено расследование, и такие материалы дают хорошую основу для занятий — смотрите раздел об авариях и несчастных случаях, по которым завершено расследование. Требования к обращению с ВМ и ведению взрывных работ собраны в разделе нормативных правовых актов горного надзора Ростехнадзора, а перечень документов с обязательными требованиями — на странице перечня нормативно-правовых актов Средне-Поволжского управления Ростехнадзора.
Что сделать в первые сутки после инцидента
Практический минимум, который не требует ни времени, ни бюджета, но сильно повышает шансы найти причину:
- Назначьте руководителя расследования — человека, не участвовавшего в подготовке блока.
- Сделайте фото и схему до любых работ на участке, с привязкой к осям и номерам скважин.
- Заберите документы в оригиналах или копиях и зафиксируйте, кто и когда их передал.
- Получите письменные объяснения до окончания смены или на следующее утро.
- Запретите возобновление работ на блоке до решения комиссии.
Если для расследования нужен независимый взгляд — анализ причин, оценка системы управления взрывными работами, экспертное заключение — разместите бесплатную заявку на площадке-агрегаторе «Ресурс-Плюс» на странице платформы. Сама площадка работы не выполняет: специалисты и организации откликаются с ценой и сроками, вы сравниваете предложения и заключаете договор напрямую, без комиссии. Опишите задачу в форме ниже.
Обсуждение
Пока нет комментариев. Будьте первым!
